Verwijsbrief dietiste
Geachte huisarts,
Digital Baby Care is eigenaar van de website van verloskundigen www.babyopkomst.nl. Op deze site hebben we o.a. een voedingsprogramma voor vrouwen die zwanger willen worden of zwanger zijn. Uit dit programma is gebleken dat uw cliënt gebaat zou zijn bij een consult door een diëtise. Wij hebben een verwijsbrief voor u samengesteld die u kunt gebruiken voor verwijzing.
Naam cliënt ………………………………………………
Adres ………………………………………………
Postcode & Woonplaats …………………………………………………
Geboortedatum …………………………………………………
BSN ………………………………………………
Verwijzend arts:
Naam …………………………………………………………
Telefoonnummer ………………………………………………….
Plaats …………………………………………………………
E-mail ………………………………………………….
Adres…………………………………………………………………………………………………
Diagnose
□ diabetes mellitus type …..
□ overgewicht
□ hypercholesterolaemie
□ ondergewicht
□ hypertensie
□ ………………………………………………………………...
Relevante laboratoriumgegevens
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Relevante medicatie/bijzonderheden
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Datum ………………………………………………
Handtekening …………………………………………………
